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国家大病种——高血压及其治疗药物

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国家大病种——高血压及其治疗药物

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    高血压病是一发病率高,致残率高,危险性大的世界范围的疾病,据估计我国约有一亿三千万余高血压患者,但目前对该病的控制率不足10%,近些年国际多项规模临床治疗试验结果,进一步丰富和发展了降压治疗的基本策略,也研究开发了许多新的抗血压药物。近十年多来,对于高血压的防治,主要依据国际大型临床试验的结论相继推出了不同版本的防治指南,例如美国从1993年开始由“预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会”(JNC),已先后发布了5、6、7三次报告,JNC7为最新的指南;欧洲从2003年发布了第一个防治指南,我国从上世纪九十年代加入世界卫生组织,也参考国际和本国情况制定了高血压病的防治指南,2004年的版本已经公布,其治疗目标是作大限度地降低心血管的死亡和病残的总的危险,干预和处理危险因素把血压控制在140/90mmHg以下。
 
    高血压病的药物治疗
    降压药物品种非常多,常用的有以下几类:
    一、利尿剂:以噻嗪类为代表(JNC7将吲达帕胺归类为噻嗪类利尿降压药);
    二、β受体阻滞剂;
    三、钙拮抗剂;
    四、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
    五、血管紧张素II拮抗剂;
    六、α受体阻滞剂。
    降压药物的治疗原则
   (1)、采用较小的有效剂量的 可能的疗效,使不良反应最小;
   (2)、为有效防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,最好使用一天一次给药,且能持续24小时作用的药物;
   (3)、为增大降压效果而不增加不良反应,可以采取两种或多种降压药联合治疗,尤其对2级以上高血压患者。
    联合治疗的方案:
 
 
    多数国际大规模循证医学的临床治疗试验都强调和肯定利尿剂是最基本的也是最重要的抗高血压药,这一结论在最具权威的中国、美国、欧洲治、防指南中都得到体现,即将噻嗪类利尿剂作为降压的一线药物,即使需多种药物联合治疗时也要包括噻嗪类利尿剂,特别是近期公布的ALLHAT大规模试验,这也是最重要的抗高血压治疗实验之一,它进一步证实利尿剂能有效预防高血压引起的心血管并发症,且增大联合用药的疗效。
    吲达帕胺被JNC7归类为噻嗪类利尿降压药,该药于上世纪六十年代法国研制,商品名“钠催离”,19  年被批准进入我国,我国于八十年代也生产了吲达帕胺片,2004年天津美伦医药集团又自主开发研制成功吲达帕胺滴丸新剂型(滴丸较片剂有其优越性,此处不赘述)。
 
吲达帕胺的降压作用机制:
    1、调节血管平滑肌钙离子内流,削弱血管平滑肌的收缩,降低血管阻力;
    2、刺激扩血管作用的前列腺素PGE2和PGE2的合成;
    3、减低血管对血管加压素的超敏感性,从而抑制血管收缩;
    4、逆转左心室肥厚。
    药动力学:
    生物利用度高达93%,半衰期介于14-24小时,与单剂量服用相比,重复服用增加了稳定期血浆浓度。随时间推移,稳定期平台浓度不变。因此是一种长效降压药,给药4次达稳态浓度。服药4周达最大降压效果。
吲达帕胺作为利尿降压药,被推崇为治疗大多数高血压患者的一线药物,包括有高危因素患者,如老年、反复卒中、有冠心病、心衰、II型糖尿病;对其它一线降压药无效者也可做为二线药使用,例如著名的life及AASK等研究,对所有一线治疗(氯沙坦/阿替洛尔),未达目标血压者都加用利尿剂,包括了吲达帕胺。但曾有一段时期,因担心利尿剂影响血糖、血脂代谢及发生低钾的副作用,以及新药的不断开发推广,利尿剂的应用曾迅速减少。在重要的ALLHAE(高血压-降脂治疗预防心脏病发作试验)试验,比较了三类包括ACEI,钙拮抗剂及α阻滞剂治疗高血压与噻嗪类对比的结果发表后,利尿类降压剂的抗血压作用又重新得到重视,该实验随访4-8年,各组试验于2002年结束,每种药物都可降低血压。但利尿类降压药的降压效果及药物耐受性优于ACE。在预防主要预后事件,如冠心病、致死性心梗方面,三者相似(α阻滞除外),预防心衰方面,噻嗪类比钙拮抗更佳,预防脑卒中也优于ACEI,因此ALLHAT报告建议:抗高血压治疗应优先选利尿剂为一线药铩H鏼inran等版2184例(新,其它不能控制者)吲达帕胺2.52g/日至少3个月,1个月后血压明显下降,2个月达最大值。然后维持此水平。10%患者加β阻,其中65.7%达正常。重度高血压效果更好。观察老年文化2042例2.5hg/日 2-6月,70%被控制,血压下降渐进而平稳,2-4月下降2.4/1.33kp,8-10月稳定下降2.8/2kp。
    插图1
 
   这里要说明的是降压药治疗达到最佳效果时间,太多需几周的时间。例如洛丁新随用药时间的延长降压幅度也更加明显,24个月SBP下降12.6mmHg,DBP下降9.5mmHg。
    插图2
 
    插图3

 
    指南指出治疗3个月血压未达目标值时,可考虑改用另一类药物,因此降压治疗中要了解其药代动力及药效学,不应频繁换药。
    在开始讲到高血压的治疗目标时已讲到“治疗目标是最大限度地降低心血管的死亡率和病残率的总的危险,干预和处理危险因素,把血压降到140/90Hg以下”。因此选择和评价降压药的效果,降低血压不是唯一的考虑因素。因高血压的心血管危险因素不仅取决于血压水平,而且取决于是否存在其他危险因素,是否有靶器官损害和合并症,因后者相互作用会产生复杂的后果。例如在靶器官损害中左心室肥厚是最常见的合并症,是预测死亡、心梗、卒中和所有死亡的独立危险因素。选择降压药物就要考虑该种药物能否防止或逆转左心室肥厚的作用。降压药中,吲达帕胺已被证实有逆转左心室肥厚的作用。
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